醫療服務

門診問卷填寫

個人基本資料
就診日期：
就診時段： 日間門診   午間門診   夜間門診  
性別： 男   女  
填表人： 病患本人   家屬   朋友  
年齡： 14歲以下   15-24歲   25-44歲   45-64歲   65歲以上  
居住地： 楠梓區   左營區   鼓山區   梓官   橋頭   其他:
就醫背景
請問您近三個月內到本院門診就醫次數？ 第一次   第2~4次   第5次  
請問您就診的科別是？ 一般內科   一般外科   直肛科   骨科   泌尿科   腎臟科   復健科   其他:
3.您為什麼選擇來本院看病？ 親友推薦   交通便利   地點適中   醫療設備佳   醫院名氣   服務態度好   其他:
整體滿意度
對本次就診服務整體感覺： 非常滿意   滿意   沒意見   不滿意   非常不滿意  
如果您再次需要醫療服務的話，您會選擇? 不一定   到其他醫院   再來住院  
當有親友需要醫療服務的話，您願意介紹他們來本院就醫? 不願意   不一定   願意  
您認為哪位工作人員該給予讚揚：
您認為哪位工作人員需再待加強：
此部份為探討，您對醫院醫療服務各項目的滿意程度

 

題號 環境設施 非常滿意 滿意 沒意見 不滿意 非常不滿意 沒有接觸
01 門診診間環境及診療器具很乾淨
02 注射室診間環境及器具很乾淨

 

題號 等候時間 非常滿意 滿意 沒意見 不滿意 非常不滿意 沒有接觸
01 您在等候注射或換藥的時間

 

題號 服務態度 非常滿意 滿意 沒意見 不滿意 非常不滿意 沒有接觸
01 護理人員（注射室、跟診人員）的服務態度

 

題號 護理過程 非常滿意 滿意 沒意見 不滿意 非常不滿意 沒有接觸
01 診療前護理人員會核對我的身份
02 護理人員能禮貌稱呼您
03 醫師、護士在診察時會尊重您的隱私
04 護理人員能詳細解說檢查流程及注意事項
05 護理人員能耐心傾聽您講話
06 當您需要協助時，護理人員為您解答或處理

 

題號 病人安全 非常滿意 滿意 沒意見 不滿意 非常不滿意 沒有接觸
01 您對於院內所設置的申訴管道在使用上感到
02 您對於洗手間裡的紅色緊急按鈕的使用方式及用途感到

 
如果您對本院門診有進一步的建議，我們想聽聽你的想法
其他建議：